【推荐】医疗保险部门如何通过信息化手段管理基金基金公司交易监控制度
随着医改的不断深入，医疗保险基金的监管越来越重要。如何通过信息化手段对基金进行监管，是医疗保险部门亟待解决的重要课题。
1. 基金审计案件管理。
系统通过信息化手段，实现了集医疗保险稽查案件受理、核查、备案、复核为一体的行政执法案件管理系统。
2. 流动资金检查。
移动医疗保险基金审核系统提供了移动端和PC端两种应用。通过信息化手段建立医疗保险基金稽查流动管理。为管理部门提供实用的工具软件，与定点医疗机构、定点零售药店及参保人员、医师、收费员等三个维度的信息与购药、就医记录相关联，可以方便地进行查询和分析，有效加强了医保反欺诈工作。该系统在移动终端上可视化，结合被监管参保人员的实时监控（实时刷卡数据推送），使审核人员能够在第一时间掌握被监管人员的动向，通过多管齐下，现医保基金的精准监控。检查。
3. 住院验证。
该系统支持医保部门对住院患者的远程审核和生物认证，实现对假卡住院、病床住院和虚假住院的精准打击。
4. 两个指定机构的评价体系。
考核评价管理系统作为本项目对医疗机构的考核管理工具，采用平衡计分卡对医院的医疗保险业务进行考核评价。其核心思想是，既要从医保控费等经济指标进行考核，也要全面反映未来医保管理情况在综合指标体系中，病人服务与能力创新。线上客观评价与线下主观评分相结合，从多个方面对定点医疗机构进行详细的年度综合考核。结合计算机测试和人体测试的结果，根据评价得分，对定点医疗机构本年度和下一年度的医疗保险基金进行相应的控制。因此，评价结果（计算在线指标、评分。离线内容的记录和总结）都提出了更高的要求。有通过信息化和精细化管理方式，才能更好地落实政策要求，也才能提高医保经办机构和定点医疗机构的工作效率。
5. 医疗保险医师监督。
医保医师监管系统建立具有医保结算前认证检查、安全认证提醒、人脸识别认证、地理位置验证等功能的制度，对医生办理医保业务时进行人脸识别和位置验证认证，促使医院医生自觉杜绝违规行为。
6. 大数据模型。
根据业务和审计工作需要，建立多种数据模型，筛查高风险可疑机构、人员、诊疗行为，预测基金运行趋势、区域疾病发展趋势等。
7. 基金运作分析。
对医疗保险经办机构、医疗机构、药店的基金运作情况进行分析和监测。
8. 门诊预决算。
通过输入各种参数，计算风险因素等，形成各种门诊预算方案和结果。
9. 在线签名系统。
在线签署两份协议及担保信息管理。
10. 智能复习系统。
对医疗机构内涉嫌欺诈医疗行为和重点监控人员提前进行实时前端提醒，让医生和医疗机构实时掌握情况。干预正在发生的侵权行为。初步审查、审查、对涉嫌违规行为进行事后审查。
11. 刷卡系统。
通过公安、市民卡人脸库和自建人脸库实现人脸识别医保结算。
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