各位参保人

您知道

医保报销金额

怎样计算吗？

今天

江门医保用

政策图表+现实例子

给大家讲解医保具体报销

的金额是如何计算的？

参加职工医保

举例1

职工医保住院医疗费用报销

我市职工医保参保人A（在职），在市内三级定点医疗机构发生住院医疗费用共7974.51元，其中，符合医保目录范围内费用7228.57元；不符合医保目录范围内费用（即乙类先行自付、目录内超限价、医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用等，下同）共745.94元（全自费金额540.21元、先行自付金额205.73元）。

我市2023年度职工医保住院待遇标准：

按以上标准计算参保人A的医保报销金额

=（医疗费用总额-不符合医保目录范围内费用-起付标准）×报销比例

=（7974.51-540.21-205.73-900）×83%

=5252.71元。

参保人A需个人支付的医疗费用为：医疗费用总额7974.51元减去医保报销金额5252.71元，即2721.80元。

举例2

职工医保普通门诊医疗费用报销

我市职工医保参保人B（退休人员），在市内一级及以下定点医疗机构发生普通门诊医疗费用共64.41元，其中符合医保目录范围内费用为64.26元；不符合医保目录范围内费用为0.15元（全自费金额0.15元）。

我市2023年度职工医保普通门诊待遇标准：

按以上标准计算参保人B的医保报销金额

=（医疗费用总额-不符合医保目录范围内费用-起付标准）×报销比例

=（64.41-0.15-0）×80%

=51.41元。

参保人B需个人支付的医疗费用为：医疗费用总额64.41元减去医保报销金额51.41元，即13元。

举例3

职工医保门诊特定病种医疗费用报销

我市职工医保参保人C（退休人员），在市内三级定点医疗机构发生了门诊特定病种（三类）医疗费用共163.94元，其中符合医保目录范围内费用为139.55元，不符合医保目录范围内费用为24.39元（先行自付金额14.39元、超限价自费费用10元）。

我市2023年度职工医保门诊特定病种待遇标准：

按以上标准计算参保人C的医保报销金额

=（医疗费用总额-不符合医保目录范围内费用-起付标准）×报销比例

=（163.94-14.39-10-0）×80%

=111.64元。

参保人C需个人支付的医疗费用为：医疗费用总额163.94元减去医保报销金额111.64元，即52.30元。

点击查看→

江门市2023年职工基本医疗保险缴费和待遇标准服务指南

参加居民医保

举例4

居民医保住院医疗费用报销

我市居民医保参保人D，在市内三级定点医疗机构发生了住院医疗费用共7495.88元，其中符合医保目录范围内费用为6310.31元；不符合医保目录范围内费用为1185.57元（全自费金额973.51元、先行自付金额212.06元）。

我市2023年度居民医保住院待遇标准：

按以上标准计算参保人D的医保报销金额

=（医疗费用总额-不符合医保目录范围内费用-起付标准）×报销比例

=（7495.88-973.51-212.06-900）×65%

=3516.70元。

参保人D需个人支付的医疗费用为：医疗费用总额7495.88元减去医保报销金额3516.70元，即3979.18元。

举例5

居民医保普通门诊医疗费用报销

我市居民医保参保人E，在市内一级及以下定点医疗机构发生普门医疗费用270.60元，其中符合医保目录范围内费用为205.80元；不符合医保目录范围内费用为64.80元（先行自付金额64.80元）。

我市2023年度居民医保普通门诊待遇标准：

按以上标准计算参保人E的医保报销金额

=（医疗费用总额-不符合医保目录范围内费用-起付标准）×报销比例

=（270.60-64.80-0）×75%

=154.35元。

参保人E需个人支付的医疗费用为：医疗费用总额270.60元减去医保报销金额154.35元，即116.25元。

举例6

居民医保门诊特定病种医疗费用报销

我市居民医保参保人F，在市内二级定点医疗机构发生了门诊特定病种（四类）医疗费用共21.18元，其中符合医保目录范围内费用为20.46元，不符合医保目录范围内费用为0.72元（先行自付金额0.72元）。

我市2023年度居民医保门诊特定病种待遇标准：

按以上标准计算参保人F的医保报销金额

=（医疗费用总额-不符合医保目录范围内费用-起付标准）×报销比例

=（21.18-0.72-0）×50%

=10.23元。

参保人F需个人支付的医疗费用为：医疗费用总额21.18元减去医保报销金额10.23元，即10.95元。

点击查看→

江门市2023年城乡居民基本医疗保险缴费和待遇标准

实际报销比例影响因素多

需要特别提醒大家的是，除了起付线、封顶线、基金支付比例、医保目录等，还有一个因素同样影响医疗保障费用报销多少——是否使用药品集中带量采购中选药品。

国家组织开展药品集中带量采购，药品一旦中选，价格将大幅下降，有效地减轻了参保人的负担，而非中选药品价格远远高于中选药品。

集中带量采购的中选品种和非中选品种有规定的支付标准。对于集中带量采购中选药品，在医保目录范围内的以集中带量采购中选价格作为医保支付标准。对于集中带量采购非中选药品，原则上以集中采购中选价作为该通用名药品的支付标准（具体支付标准由省级部门制定，全省统一）。

集中带量采购中选品种和非中选品种的统筹基金结算：统筹基金以医保支付标准作为结算基准，根据职工医保或居民医保相关政策按比例报销。患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以内部分由患者和医保基金按比例分担。患者使用价格低于支付标准的药品，按实际价格由患者和医保基金按比例分担。与直接刷医保卡相比，用统筹基金报销时由于患者需自付一部分费用，患者误以为报销比例降低。

所以这也是为什么有的参保人在使用某批次集中带量采购药品的时候，因部分集中带量采购非中选药品报销比例金额降低，而出现自付费用上的差额。

患者最终需要支付的费用与许多因素都息息相关，医保政策报销比例只是其中起作用的一环，起付线、封顶线、医保目录、是否使用药品集中带量采购中选药品等都对最终支付费用的多少影响很大。

各位参保人就医时，请一定要与医生加强沟通，尽量使用医保目录内药品、诊疗项目、医用耗材及集采中选药品，既能保证疗效，自费还少哟～

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