作者：秦永方

医保应坚持“大数法则”筹集“小数法则”管理

誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方

随着全民医保的建立，95%医生的民众全民医保的利好，但是“看病贵、看病难”问题依然难以根本化解，医患矛盾依然加剧，近期的北京民航总医院杀医案，南宁一家医院实现“先安检后看病”，特别是医保DRG支付在即，取消医保个人家庭账户等，一系列医改举措引发社会各界关注。

1、医保坚持“大数法则”筹集是“硬道理”

“大数据法则”是概率论主要法则之一。此一法则的意义是：在随机险象的大量重复出现中，往往呈现几乎必然的规律，这类规律就是大数法则。也称为风险大量原则、大数定律、平均法则，是人们在长期的实践中发现，在随机现象的大量重复中往往出现几乎必然的规律。大数法则是近代保险业赖以建立的数理基础。根据大数法则的定律，承保的危险单位愈多，损失概率的偏差愈小，反之，承保的危险单位愈少，损失概率的偏差愈大。因此，保险人运用大数法则就可以比较精确地预测危险，合理地厘定保险费率。

2016年1月3日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的六统一。所以说，通过法律法规强制性建立全民医保制度，遵循‘大数法则’筹集医保基金，基金规模越大，基金的互助作用和抗风险能力越强，这是“硬道理”。

2、医疗消费需求无限性与医保基金有限性矛盾突出

我国医保制度，由于人口众多，实行的低水平、广覆盖的原则，政府承担了较大的筹资，个人缴纳了较小的部分，参保率超过了95%，取得的成绩有目共睹。新医改以来，医保基金筹资也进入了增速的快车道，政府补助力度加大，逐步提高医保筹资额度，扩大医保基金总量，但是依然不能弥补医保基金支付的高速增长。但是医保是“保”基本，而不能是全“包”， 虽然医保基金筹资每年在逐步提升，总额也在扩大，但是总额总是有限性，也很难满足人民对健康医疗生命无限性需求，二者矛盾日益突出，医保基金穿底风险大增。

由于大数法则就是最大诚信原则，一方面是诚实，一方面是信用，就是指当事的一方对另一方不得隐瞒、欺骗；所谓信用，就是任何一方当事人都应当善意地、全面地履行自己的义务。如果遇到不诚实“骗保”的医疗机构或患者，医保基金不能“守信”支付等，都会影响到大数法则的效果。

3、医保经济博弈分析

全民医保制度涉及相关利益方，主要包括医保部门、医院、药材厂商、保民四方，各方利益诉求不一样，是“合作博弈”的 “矛盾统一体”。

（1）医保经济博弈

作为医保部门期望购买“质优价廉”的医疗服务，向“价值买单”，向过度医疗说不。医保部门作为“超级购买方”， 为了保证医保基金安全风险可控，加强供给侧成本管控是必然的选择，加大战略性药材集采和DRG支付制度改革。医保部门通过战略性购买，控制医疗服务费用，对医疗服务提供市场影响巨大。

提高统筹层次，可以发挥医保战略性购买作用，对于挤压药品及耗材虚高定价空间具有重要作用，但是带来的是监管成本越来越高，面对的管理压力越来越大。

（2）医院经济博弈

医院作为医疗服务提供方，处于医疗信息不对称的优势一方，则希望提供更多的医疗服务，多开药和耗材，才能获得较好的效益，由此引发了医疗付费增幅加快，推动看病贵，政府加大对公立医院的绩效考核发力，倒逼公益性回归。

医院统筹层次越高，医院增收驱动越强烈，都会争抢分食医保基金，甚至不顾成本增加收入突破医保总额，因为都担心不突破定额，医院医保份额下年会缩小，对医保基金管理提出的挑战压力较大。

（3）药材厂商经济博弈

药品卫材扮演着重要的角色，在传统的药品卫材供应链条中，药材厂商只有多买药材才能多赚钱，通过代金销售发挥重要作用，结果是引发药材“虚高定价”及造成“以药补医”，让患者多用药材多体验，推动看病贵，苦了医保多买单。

在集中统一采购的大背景下，为了中标，以价换量，药材厂商虚高定价空间被挤压，代金销售途径收窄。

（4）保民经济博弈

全民医保制度，作为保民缴纳了医保个人费用，希望分享医保的红利蛋糕，住院可以报销，小病可以大治尽可能住院治疗，医院也乐意低门槛收治住院，药材厂商也乐意，多用了药材，犹如打麻将“三捆一”， 只有医保不乐意，多支出了医保基金钞票。

人民群众有了医疗保证，伴随着人口老龄化，以及经济收入提高，希望更多的使用医疗服务，特别是个人医保医疗费用自费比例降低，更加刺激了医疗消费需求，对医保基金的有限性带来更大的冲击。有个民间笑话，现在亲朋厚友住院，不知道是真病、大病、轻病，是去医院看望还是不去看望，由此可见一斑，轻病挂床为何盛行。

4、医保基金支付使用“小数法则”管理才”最有道理”

医保依据大数法则筹集，符合医保资金筹集，有助于提高互济共助，抗风险能力提高。如果财务大数法则支付使用，就容易导致“博弈”成本较高，管理压力加大，只有“小数法则”管理才“最有道理”。

（1） 大数法则“宏观调控”侧重公平

医保宏观调控政策，包括医保筹资政策、医保报销政策、医保目录政策、转诊政策、个人医保基金使用管理政策、异地报销结算政策、战略性购买药材集中采购、DRG制度等，需要国家医保局统一制定，集中度越高越好，更加侧重社会公平。

建议，扩大医保基金源，整合医保基金、公共卫生经费、大病补助、财政补助，成立健报基金，预防保健治疗统一管理，支持医共体建设，顺应以人民健康为中心趋势，让人民少生病才是医保管理的最大公约数。

（2） 小数法则“微观管理”侧重效率

如果医保按照大数法则，统筹层次越高管理成本越小，但是监督成本相应越高。在遵循大数据法则的同时，支付使用采取 “小数法则”，更加有利于效率提升，才最有道理。

建议，医保基金使用管理化大为小，以市医保部门为指导，核定一定比例的市级互助统筹基金，以县区医保部门为管理主体，以县区政府为责任主体，以村镇、社区或企事业单位为医保基金预算使用单位 ，调动各级党和政府及工会对医保基金使用监督，也体现人文关怀，有利于降低医保监督成本，提高医保基金使用效率。

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