近日，网络上一篇文章《医保基金岂能用于医院发绩效奖？》质疑三明医改将医保基金总额打包给总医院，结余用于发放绩效，可能会产生以下后果：

一是促使医生在诊疗时尽量采用廉价，疗效低的药品；

二是促使医生更多地使用病人全自付的药品或比例自付药品。用以降低医保基金的使用；

三是一般慢性病患者住院八九天过后，医生便催促出院，腾出床位，接纳新患者。因为接纳每一位新患者，又会产生全方位的各种检查，又因为住院患者几乎百分之五六十的支出，都来自于各种需要不需要的各种检查费。

并由此得出结论：

在老百姓与医生在医学水平认知不对等的情况下，根本不能保证老百姓患者住院得到有效救治，也严重降低了所有医保参保人对政府管理医保基金的可信度。所以，医保基金不可以"结余留用"的方式，用来发放医院的绩效奖。

对此，本人不敢苟同。

医保基金总额打包预付，是医保支付方式改革的重大举措，是医疗保险向健康保险的重要转变，是引导医疗服务模式向健康管护模式转变的重要促动力。针对以上质疑，下文逐条予以质驳：

1.医保基金总额打包结余留用“促使医生用廉价，疗效低的药品”

作者之所以会如此误解，是对医保基金总额打包预付后医院收益缺乏深入分析的结果。

经济效益分析

：使用廉价低效药，虽然可以直接降低医疗支出，从而节约医保基金支出，但是因为药物疗效差，必然会延长疗程或住院天数。表面上看，每一次用药费用降低了，但是用药次数增加甚至不得不换用更高档药品，或者住院天数增加，对于医院来说实际治疗费用不但未减，可能反而增加，得不偿失。

社会效益分析

：用药效果差，必然会增加患者对医生及医院不信任，医疗风险必然加大，导致患者满意度降低，而后果有两个：一是患者选择转上级医院治疗，导致医院医疗收入减少，医保基金支出增加；二是引发医疗纠纷，导致经济赔偿可能。无论哪种结果，都会导致患者外流，而这是导致医保基金支出增长最主要的原因。

2.医保基金总额打包结余留用“促使医生更多地使用病人全自付的药品或比例自付药品”

让患者自费的确是减少医保基金支出的好办法，但是却忽略了患者的就医选择权。中国并没有像国外那样强制执行的分级诊疗制度，各级医院都可以自设门诊，患者可以自由选择医院就诊。

让患者多用自费药必然增加看病费用，而患者愿意在基层就医除了便利之外，省钱是最大的考量。如果药品都让患者自付，必然导致看病贵，在交通如此发达的今天，患者大可会选择去福州乃至北上广就诊，对于医共体牵头医院来说不但会导致医保支付增加，结余减少，更会导致医疗收入减少。

3.医保基金总额打包结余留用“医生会催促出院，腾出床位，接纳新患者”

作者如此定论的出发点是：

“接纳每一位新患者，又会产生全方位的各种检查，又因为住院患者几乎百分之五六十的支出，都来自于各种需要不需要的各种检查费。”

这就更可笑了，作者对三明的薪酬制度近乎无知。

三明医改从启动阶段就已经将杜绝"大检查"作为工作重点，为此公立医院工资总额只与纯医务性收入（手术费、护理费、治疗费等 ）挂钩，而与检查检验费、药品耗材费等完全脱钩，也就是说公立医院多做检查，不但不能增加医务人员绩效收入，还会因为医保基金多支出导致结余减少，反而造成医院收入降低。

三明最新的薪酬制度改革，已经完全摒弃了将医疗收入作为医院工资总额标准，而是按照不同的岗位来核定医院工资总额，比如：主任医师30万、副主任医师25万，护士年薪按照同年资医师70%，等等。此模式之下，医院让患者早出院来腾空床位多收新患者做检查，更无动机可寻。而且从患者满意度来看，如此折腾，患者早跑光了，哪里还能留住患者，这种损人不利己之事，没有哪家医院会做。

综上可见，《医保基金岂能用于医院发绩效奖？》一文作者对三明医改及医保支付改革根本未经深入了解，其观点自然立不住脚。

但是，为什么总有人将医保基金结余留用简单理解为“医保基金用于发绩效”？为此有必要对于医保基金打包支付法理基础进行分析，本文将从以下三个小问题着手阐述。

一、医保基金打包一定会结余吗？

很多人盯着医保基金结余用途，却对医保基金打包之后可能出现的超支风险选择性忽视。医保基金打包给医共体，从契约精神上来讲是平等、互利的。如果医共体单位不能很好控制医疗费用导致超支，超支部分将是由医共体自行承担的，这是医疗服务供方的风险所在。

三明医保基金结余逐年增加说明两个问题：一是各总医院对医疗费用增长控制良好，诊疗行为的合理性提升，医疗浪费减少，医疗资源利用率高，真正实现了价值医疗；二是健康管护成效显著，老百姓健康水平得到明显提升，从而导致医疗支出减少。从数据上来看，2021年三明市人均医疗费用1871元，不到全国平均水平的一半，群众看病负担明显减轻，人均预期寿命80.02岁，高于全国和福建省人均预期寿命。医疗费用降低、人均预期寿命提升正是三明健康管护成效显著，医保基金结余增长最好的例证。

不要总眼红医保结余基金给公立医院留用，而要看到成绩取得背后的艰辛付出。三明医改本身就是因为医保基金巨额亏空倒逼出来的，而现如今在全国各地因为医保基金总额亏空导致医共体不愿意接手医保基金总额打包的情况并不少见。所以，医保基金总额打包既可能是“香饽饽”，也可能是“烫手的山芋”，关键还得看健康管护工作怎么做。

二、医保基金结余还是医保基金吗？

质疑医保基金结余用途，其根本出发点在于

结余经费依然是医保基金

，故而不得挪作它用。这里有必要理清医保基金总额预算与总额预付（打包支付）的区别。

在医保支付改革进程中，医保基金总额预算是重要的控费手段，但是严格上来说并不算支付方式。总额预算，就是给医院一个医保基金使用额度，具体金额一般是根据既往年度数据综合一定增长率计算而来，超过这个额度医保基金将拒绝支付。由此可见，总额预算模式下，医保基金仍由医保部门掌控，超支风险由医保部门承担，结余也不会给医院留用，只是单向给医院设定了一个额度红线，这其实是一项不平等条约，医院同时面临把额度用完与不能超支两难境界。为规避超额风险，医院倒是有可能采取使用低效廉价药、分解住院费用到门诊，乃至拒收医保患者等措施。

而三明医改实行医保基金总额预付（打包支付），这是一种真正基于平等契约，从需方成本分担转向供方成本分担，从后付制转向预付制转变的医保支付方式重大改革。打包支付后，

医保基金虽然仍在医保部门账面上，但是从合同履约后其所有权实质已连同超支风险一并移交给医共体，打包的医保基金本质已经转变为医共体的毛收入，而不再是医保基金。

当预付基金的总额大于医共体及其成员医疗机构为患者提供服务后按照医保补偿标准实际报销额就会形成结余。该结余

不是医保基金的结余而是医共体及其成员医疗机构的收入大于支出所形成的业务收支结余

。此时，业务收支结余可以根据《医院财务制度》和《基层医疗卫生机构财务制度》的规定用于期末扣除按规定结转下年继续使用的资金后，结转至结余分配，按照有关规定提取专用基金，包括用于医院事业发展及弥补亏损的事业基金、用于职工集体福利设施和集体福利待遇的职工福利基金、用于人员奖励的奖励基金、用于健康管护费用支出，这是落实

“两个允许”

的举措。

三、医保基金结余都用作发绩效吗？

从上文分析中可以得出增加医保基金结余有两条途径：一是合理医疗，二是管好健康。合理医疗只能建立在纠正不合理医疗基础之上，因此上升空间有限，而管好健康让老百姓少得病、迟得病才是追求医保基金结余增长可持续之路。管护健康，需要做大量工作，健康宣教、健康体检、健康指导、健康随访等等。

当前我国医疗保险仍然没有真正向健康保险转变，很多健康管理费用医保基金无法支付，比如上述健康体检、健康指导、健康宣教等费用。这意味着，医共体做了大量健康管护工作，却无法收费，甚至很多连收费项目都没有，这其中包含大量人力成本。

这部分费用如何补偿？医保基金结余是最好来源。

医务人员投入更多精力管护健康，提升辖区群众健康水平，就能减少医疗支出增加医保基金结余，进而留用，部分用于支付医护人员管护健康人力支出，提高医务人员收入，如此才能实现老百姓健康水平提升与医务人员收入增长双赢，才能促进医疗服务模式向健康管护模式转变。

由此可见，医保基金结余给医院留用，只是部分用于发放医务人员健康管护绩效，其余用于支付健康管护其它成本，如健康体检设备与试剂成本、信息化建设与维护成本、健康管护人员上门服务交通成本等等。

最后，来看一下关于医保基金结余留用的相关文件规定：

为完善县域卫生服务体系，我国全面推进县域医共体建设，并引导基本医疗保险对医共体实施医保总额预付，建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。

《关于推进医疗联合体建设和发展指导意见》(国办发「2017] 32号)明确提出“县域主要组建医疗共同体(以下简称‘医共体’)”、“探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式探索实施总额付费”。

《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发「2017] 55号)提出“发挥医保第三方优势，建立‘结余留用’的激励机制，提高医保支付对医疗机构行为的激励和约束”。

《全面提升县级医院综合能力工作方案2018-2020年》(国卫医发「2018] 37号)提出“探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，建立‘结余留用、合理超支分担’风险分担机制”。

《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(国卫基层函 (2019) 121号)也提出“探索实行医保按人头总额预算管理，建立结余留用、合理超支分担机制，引导医共体主动做好预防保健和健康管理提高医保基金使用绩效”。

高端光学测量仪器

影像测量仪厂商

自动测量仪器

光学影像测量仪