办公室小伙伴，燕子，阳了之后咳嗽断断续续一直没好。上周日就去了省中医院检查、拿药。

周一她举着费用单在我眼前晃，说：南京的门诊也可以报销了。

实际上从2023年1月1号起，我大蓝鲸的职工医保门诊共济保障机制就正式实施了。

在大蓝鲸之前，天津、海南、深圳、广州、北京等地区就已经实施，而1月、2月也有不少大中城市的医保个账改革措施正式落地，引起了不少关注。

今天就来聊聊：

这次门诊共济保障调整了哪些内容？对我们有什么影响？该如何应对？

01

门诊共济保障机制调整了哪些内容？

2021年4月份，国务院办公厅下发了一份《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，要求各地区从设置最长3年的过渡期，逐步实现转变。

以南京的政策为例，主要修改了三个方面的内容。

一、调整医保个人账户计入政策

1、对于在职职工

新办法实施后，大蓝鲸的在职职工个人每月缴纳的基本医疗保险费仍然正常划入医保个人账户，标准是本人参保缴费基数的2%；

单位缴纳的基本医疗保险费则全部计入医保统筹基金。

在此之前，全市职工医保的个人账户划账比例是：

45周岁及以下参保人员，按本人缴费基数的3%划入（含个人缴纳的2%）。

45周岁以上至退休前参保人员，按本人缴费基数的4%划入（含个人缴纳的2%）

相当于原本划入个人账户中的单位缴纳的基本医疗保险费部分就进医保统筹了。

2、对于退休人员

已退休（退职）人员、建国前老工人个人账户以2022年12月本人个人账户划拨金额为标准，按月定额划入。

2023年新退休人员以退休当月的养老金*5.4%为标准，按月定额划入。

因为在此之前南京退休人员的医保返还就是按本人的养老金*5.4%划入，所以2023年退休人员的医保账户划入金额没有变化。

但是从2024年1月1日起，退休人员的医保账户就将按照市平均退休金的2.5%划入。

也就是说我大蓝鲸经过一年的过渡期，不同时间退休人员的医保个人账户将按照统一固定的额度发放。

比例从5.4%降到2.5%，标准也会从退休个人养老金改为市平均退休金。

所以总体而言，不论是在职人员还是退休人员，进入医保个人账户的钱都会减少。

二、建立新门诊统筹政策

1、取消起付标准

原来南京职工医保原门诊统筹及门诊慢性病起付标准分别是（600-2200元不等）。

新办法实施后，门诊报销不设置起付标准。

2、提高门诊费用报销上限

新办法实施后，年度门诊统筹费用支付限额

从原来的3333元-1.2万元提高到1.5万元

。

3、实施费用分段保障

符合职工医保报销范畴的费用，将按照下面的规则分段计算、累加支付：

也就是说门诊医疗费用越高，统筹基金支付比例越高。

4、增加门诊特殊病病种、提高基金支付比例

原来只有4类病种可以享受门特报销待遇，现在增加了9类新病种：

再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、严重精神障碍、艾滋病

原来对于恶性肿瘤门诊放化疗，统筹基金的支付比例为92%-96%，辅助用药检查支付比例为90%-95%；新政策统一提高为92%-96%。

三、规定个人账户使用范围

实施了门诊共济保障后，原本只能自己使用的个人账户金额，配偶、子女、父母也可以在范围内使用了。

可以通过我的南京手机app->医保服务版块中按照指引来申请办理。

改革以后，个人账户里的钱少了，统筹账户里的钱更多了。相应的，门诊就医也能享受社保报销，而且家人之间也可以调剂个人账户余额了。

如果对您当地的医保个人账户细则有什么不懂的地方，可以

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02

医保个账改革对我们有什么影响？

对于常常跑医院的小伙伴和退休老人来说，好处是实实在在的。

之前，南京的门诊费用报销其实挺麻烦的。

首先有起付线，对于在职职工，一年内门诊费用要超过1200元的部分才能申请社保报销。

另外也不是去所有的医院都可以享受门诊报销。

像省人民医院这样的三甲医院，需要先在社区医院办理转诊手续，才有门诊统筹待遇。

而且在药店购药也没有社保报销。

在实施了门诊共济保障之后，原本的门诊报销起付线没有了，不需要转诊，门诊报销上限也提高了，统筹支付力度也加大了。

就拿文章开头办公室的小伙伴来说，她是医院的常客，一年到头因为脖子疼，胃疼，差不多每隔一俩月就得去趟医院。

她之前没啥概念，看病都是现金支付，反正门诊报销不方便、限制也多。

现在新政下来，她也晓得带医保卡了，结账的时候统筹部分就直接扣除了。

但是对于基本用不上门诊报销的小伙伴，或者退休工资比较高、身体相对还比较健康的人来说，个人账户里新划拨的资金确实下降了不少。

一个月工资1万的在职职工，每月个人账户的钱会少入100~200块，一年就是1200~2400元。

对于每月可以拿5000块养老金的退休人员来说，2024年的划入个人账户的钱，就从270元减少到70元（

按2800元市平均退休金算

），一年是2400元。

对于这部分人群（

比如说小编我

）可能不太担心一年1万5的门诊报销额度用不上，而是万一生病需要住院，这部分的报销比例、政策并没有改变。

相对来说，住院的费用开支比门诊要高很多。

个人账户中减少了之后，可以留着应对社保外自付费用部分的“缓冲区”就小了。

03

该如何应对呢？

这次医保个人账户改革，很多人怀疑是不是医保基金的钱不够了？

官方的解释，

不是不够，而是要盘活闲置资金的问题

。

80%以上的个人账户沉淀资金“趴”在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，不能用。

另一方面，退休和患病群众结存少，不够用。

因此通过减少进入个人账户资金的方法，更多地补充到医保统筹基金中。

其实疫情三年，一轮又一轮的HS检测、YM注射、各种封控措施等等，花费了大量的人力物力，都是医保基金和财政买单。

再叠加我国人口步入深度老龄化，新生人口数量降低，更少的人需要支撑更多人的开支，医保、社保压力巨大。

真有缺口，需要补充医保统筹基金池不难理解，也不让人意外。

听说有的专家曾经建议，个人交的部分也一并取消，全部纳入统筹基金中。

即便像小编这样的，一时间也挺难接受这样的建议。

但是部分动作快的城市已经取消了灵活就业的医保个人账户划账，向“保险”模式转变。

我们普通人真的要早做打算，在国家提供的基础保障外，多给自己添点“选项”，增加安全感。

首先健康保障的四大险种，要配齐了。

这样无论后续国家医保会怎么样变化，也不用太担心，没有准备。

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